培训认证
中国制冷学会专业技术人员 专业水平评价申请表
中国制冷学会专业技术人员专业水平评价申请表
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姓 名 ： |
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工 作 单 位 ： |
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申请评价级别： |
□见习工程师 □助理工程师 □工程师 □高级工程师 □资深工程师 |
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申请评价领域： |
□制冷系统 □空调系统（运维管理）
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□制冷空调设备
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申请评价形式： |
□一般 □破格 |
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填表时间： 年 月 日
中国制冷学会制
填写说明
1、本表请用计算机填写，各项内容用宋体5号字填写，数字用阿拉伯数字填写。
2、填写内容应具体、真实、准确。申请人应对所填写内容的真实性负责；如发现弄虚作假者，取消其申请资格，如已取得证书也将立即注销。
3、表中不能有空项，没有内容填写“无”。
4、表“一、基本情况” 中：
（1） “照片”栏请贴本人近期正面免冠两寸彩色照片1张，另提交1张备用。
（2） “个人会员登记号”指《中国制冷学会会员证》上所显示的会员号。
（3） “学历”栏按取得学历的级别由高到低填写，国（境）外学历须经教育部认定。
（4） “现有《认证证书》”指中国制冷学会颁发的《制冷工程师专业技术水平评价证书》，“现有《职称证书》”指人事系统颁发的《专业技术职务任职资格证书》。
5、表“三、近五年内参加专业培训情况”中只填写持有书面证明的专业培训，按时间顺序填写。“证明人”一栏必须填写。
6、表“四、近五年内参加学术活动情况”中只填写符合要求、并持有书面证明的学术活动，按时间顺序填写。“证明人”一栏必须填写。
7、表“五、近五年内完成项目（课题）情况”中只填写持有书面证明的项目（课题），按时间顺序填写。“证明人”一栏必须填写。
8、表“六、近五年内取得科研成果或奖项情况”中：
（1） “公开发表论文”只填写符合《申请材料认定细则》要求的论文。
（2） “排序”指有多个成果或奖项持有人时本人在其中的排序。
9、本表中凡要求“签名”处必须由相关人员亲笔签名，不得用计算机打字代替。
10、如填写内容较多，可另加附页。
11、本表及所有申请材料一律用A4纸打印或复印，加封面和目录后装订成册。
一、基本情况
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姓 名 |
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性 别 |
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照
片 |
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出生年月 |
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参加工作时间 |
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固定电话 |
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移动电话 |
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电子信箱 |
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通讯地址及邮编 |
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身份证号 |
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工作单位 |
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部门及职务 |
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个人会员登记号 |
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加入学会时间 |
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学 历 |
起止时间 |
学 校 |
专业 |
学历/学位 |
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现从事专业工作 |
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在所申请专业领域累计工作时间 |
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现有【水平评价证书】或《认证证书》或《职称证书》
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证书名称 |
级别/领域 |
取证时间 |
颁证机构 |
证书编号 |
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专业考核合格证书 |
取证时间 |
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证书编号 |
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参加学术团体、任职及社会兼职情况 |
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获得的荣誉称号、颁发机构及时间 |
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二、主要工作经历
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起止时间 |
工作单位 |
所从事专业工作 |
职务 / 职称 |
证明人 |
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三、近五年内参加专业培训情况
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起止时间 |
完成学时 |
培训项目名称 |
培训组织机构名称 |
证书名称及编号 |
证明人 |
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四、近五年内参加学术活动情况
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时间 |
地点 |
学术活动名称 |
主办单位 |
是否有论文 入选论文集 |
是否在会上 宣读论文 |
证明人 |
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五、近五年内完成项目（课题）情况
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起止时间 |
项目（课题）名称 |
本人在其中 承担的工作 |
应用效果 |
项目委托和验收机构 |
证明人 |
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六、近五年内取得科研成果或奖项情况
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公 开 发 表 论 文 |
论文题目 |
发表场所 |
作者排序 |
发表时间 |
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出 版 书 籍 |
书籍名称及字数 |
出版社名称 |
作者排序 |
出版时间 |
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其 他 成 果 |
专利名称及类型 |
授予机构 |
专利人排序 |
授予时间 |
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标准名称及标准号 |
发布机构 |
制订人排序 |
发布时间 |
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重要技术文件名称 |
委托机构 |
编制人排序 |
完成时间 |
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获 奖 情 况 |
获奖项目或技术荣誉称号 |
授奖机构及等级 |
获奖者排序 |
获奖时间 |
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七、推荐及受理单位意见（同行推荐和单位推荐可选择其一）
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同 行 推 荐 意 见 |
（请对申请人所具备专业能力进行说明）
推荐人（签字）：
年 月 日 |
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推 荐 单 位 意 见 |
（请对申请人提交材料的真实性和近五年业绩考核情况进行说明）
推荐单位（公章）：
负责人（签字）：
年 月 日 |
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受 理 单 位 意 见 |
（请对申请人提交材料的完整性、有效性及是否满足申请条件进行说明）
受理单位（公章）：
负责人（签字）：
年 月 日 |
八、申请材料目录
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序号 |
材料名称 |
应报 数量 |
实报 数量 |
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1 |
身份证复印件 |
1 |
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2 |
申请表（原件） |
1 |
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3 |
专业技术工作总结（原件，封面亲笔签名，助理及以上级别申请人提交） |
1 |
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4 |
评审论文（原件，封面亲笔签名，高级及以上级别申请人提交） |
1 |
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5 |
入会申请表（原件，非中国制冷学会个人会员申请人提交） |
1 |
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6 |
学历、学位证书（复印件） |
各1 |
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7 |
现有职称或认证证书（复印件） |
1 |
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8 |
专业技术考核合格证书（复印件，中级及以下级别申请人提交） |
1 |
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9 |
参加专业培训证明（复印件） |
1 |
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培训班名称： |
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10 |
参加学术活动证明（复印件） |
1 |
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活动名称： |
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11 |
完成项目或课题证明（复印件） |
各1 |
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项目1名称： |
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项目2名称： |
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项目3名称： |
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12 |
科研成果或获奖证明（复印件） |
各1 |
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成果或证书1名称： |
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成果或证书2名称： |
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13 |
破格证明（复印件，破格申请人提交） |
1 |
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14 |
其他能够证明本人专业能力的材料（复印件） |
各1 |
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1） |
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2） |
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3） |
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